건강보험 급여 기준표는 “이 진료가 보험 적용되는지 안 되는지”를 확인하는 가장 정확한 공식 자료예요. 병원에서 받은 진료나 약이 급여 대상인지 궁금할 때 반드시 확인해야 해요. 📋
급여 항목이란, 건강보험공단이 비용의 일부를 부담해주는 진료, 약제, 치료재료 등을 말해요. 비급여는 전액 본인부담이고, 급여는 본인부담률만 내면 돼요.
건강보험심사평가원(HIRA)에서는 매년 급여 기준표를 업데이트해서 공개하고 있어요. 이 기준표를 보면 어떤 행위나 약제가 급여 대상인지, 어떤 조건이 필요한지 확인할 수 있어요.
내가 생각했을 때 이 기준표는 병원비를 줄이고, 불필요한 진료를 거를 수 있는 최고의 무기예요. 꼭 북마크해두고 활용해보세요! 💪
급여 기준표란?
건강보험 급여 기준표는 ‘국민건강보험이 적용되는 진료 항목의 목록과 조건’을 정리해둔 공식 자료예요. 쉽게 말해, 어떤 치료나 약이 건강보험에서 지원되는지를 한눈에 볼 수 있게 정리한 거죠.
급여 항목은 건강보험공단이 진료비 일부를 대신 내주는 항목이에요. 예를 들어 감기 치료, 진단검사, 처방약 대부분은 급여 항목이라 병원비의 30%만 본인이 부담하면 돼요.
이 기준표는 의료기관과 환자 모두에게 중요한 기준이 돼요. 기준에 따라 의료기관은 급여 청구를 하고, 환자는 비용 부담 여부를 확인할 수 있죠. 급여 항목이 아니면 비급여로 처리되어 전액 환자가 내야 해요.
건강보험심사평가원(HIRA)은 해마다 ‘요양급여의 기준에 관한 규칙’과 함께 이 기준표를 업데이트해요. 공식 홈페이지에서 누구나 무료로 검색할 수 있어요. 🔍
급여 적용 항목 구분
급여 기준표는 크게 세 가지로 나뉘어요. 👇
1️⃣ 의료행위 급여 검사, 시술, 수술 등 병원에서 행해지는 모든 의료 행위가 포함돼요. CT, MRI, 내시경, 백내장 수술 등 대부분 여기 해당돼요.
2️⃣ 약제 급여 의사가 처방하는 약이 건강보험 적용 대상인지 확인하는 항목이에요. 약제명, 성분명, 제약사, 투약일수 기준 등이 명시돼 있어요.
3️⃣ 치료재료 급여 의료기구, 보조기, 인공관절, 스텐트, 심장기기 등 신체에 사용되는 재료들이 이에 해당돼요. 종류, 사용 조건, 기준금액이 정해져 있어요.
각 항목은 질환명, 적응증, 연령, 중복사용 여부 등 다양한 조건에 따라 제한될 수 있으니 반드시 세부 기준을 확인하는 게 중요해요! 📑
📊 급여 항목 분류표
| 구분 | 세부 내용 | 예시 |
|---|---|---|
| 의료행위 | 진료, 검사, 수술, 영상촬영 등 | 내시경, MRI, 백내장수술 |
| 약제 | 의약품 성분, 제약사 기준 포함 | 혈압약, 당뇨약, 항생제 |
| 치료재료 | 인체 내 사용 물품 기준 | 인공관절, 보청기, 스텐트 |
의료행위 급여 기준표
의료행위 급여 기준은 병원에서 받는 모든 진료·검사·시술이 건강보험 적용 대상인지 판단할 수 있는 핵심 정보예요. 이 기준이 있어야 병원이 ‘급여청구’를 하고, 환자는 비용 일부만 내게 돼요. 🏥
예를 들어 내시경, 초음파, CT, MRI, 인공수정, 도수치료 등은 조건에 따라 급여가 적용되기도 하고 제외되기도 해요. 이걸 명확히 구분한 게 바로 의료행위 급여 기준표예요.
급여 조건은 나이, 진단명, 이전 병력, 횟수 제한 등 다양한 변수에 따라 달라져요. 예를 들어, 복부 초음파는 간질환이 있는 경우에만 급여가 되고, 일반 건강검진은 비급여예요.
이 기준은 건강보험심사평가원 사이트 또는 '의료행위 급여기준 검색 시스템'에서 항목별로 직접 확인할 수 있어요. 의료기관도 이 기준을 보고 진료를 설계한답니다. 🩺
약제 급여 기준표
약제 급여 기준표는 의사가 처방하는 모든 약물이 건강보험 적용 대상인지 확인하는 기준이에요. 같은 성분의 약도 회사에 따라 급여 여부가 다를 수 있어요. 💊
급여 대상 약제는 일반적으로 의사의 처방에 따라 약국에서 구입 가능하며, 본인부담률 30%만 내면 돼요. 하지만 비급여 약제는 전액 자비 부담이기 때문에 꼭 확인해야 해요.
예를 들어, 같은 고혈압약이라도 일부 제약사 제품은 급여 대상이지만, 최신 신약은 급여 등재 전이라 비급여일 수 있어요. 투약 일수 제한, 진단 기준, 병용 여부 등도 기준에 포함돼요.
심사평가원 '약제 급여목록 및 상한금액표'를 보면, 약 성분명, 제약사명, 약품코드, 가격까지 모두 조회할 수 있어요. 처방받은 약이 급여 대상인지 궁금할 땐 꼭 여기서 검색해보세요. 🔍
치료재료 급여 기준표 🩹
치료재료는 의료기기, 보조기, 삽입물 등 신체에 사용하는 모든 의료 재료를 의미해요. 이 중에서도 건강보험 적용 여부는 ‘치료재료 급여 기준표’로 확인할 수 있어요. 🧾
대표적인 급여 재료는 인공관절, 인공망막, 인공항문, 스텐트, 피하이식형 인슐린 펌프 등이 있어요. 하지만 사용 기준이 명확하지 않으면 비급여로 처리되기도 해요.
급여 기준에는 제품명, 사용부위, 제조사, 사용 횟수 제한, 금액 상한선 등이 상세히 명시돼 있어요. 가격은 수십만 원에서 수백만 원까지 다양하므로, 미리 확인해두면 부담을 줄일 수 있어요.
치료재료 급여목록은 HIRA 홈페이지 → 공개자료실 → 치료재료 급여목록 및 상한금액표에서 PDF로 내려받거나, 검색 기능으로 바로 조회 가능해요. ✅
비급여 항목 확인 방법
건강보험이 적용되지 않는 항목, 즉 비급여 항목은 병원마다 가격이 다르고 전액 본인 부담이에요. 그래서 진료 전에 꼭 확인해야 해요. 요즘은 온라인으로 간편하게 확인할 수 있어요. 📲
✅ 건강보험심사평가원 비급여 진료비 정보포털
www.hira.or.kr → 비급여 진료비 → 항목별 금액 조회 가능해요. 지역별, 병원별 비교도 가능해서 유용해요.
✅ 병원 홈페이지 또는 문의
모든 의료기관은 비급여 항목과 가격을 ‘환자용 게시판’이나 홈페이지에 공개해야 해요. 전화로도 상세 안내 가능하니 진료 전 꼭 확인해보세요.
✅ 정부 24 또는 국민건강보험 홈페이지
공공 포털에서도 비급여 항목 정보 일부를 제공하고 있어요. 특히 병원 변경 시 유용해요.
비급여 항목은 가격 차이가 클 수 있어요. 같은 치료라도 병원에 따라 수십만 원 차이 날 수 있으니, 사전 확인은 선택이 아닌 필수예요. 💸
FAQ
Q1. 건강보험 급여 항목은 어디서 확인하나요?
A1. 건강보험심사평가원(HIRA) 홈페이지에서 의료행위·약제·치료재료 급여 목록을 확인할 수 있어요.
Q2. 비급여는 왜 병원마다 가격이 다른가요?
A2. 비급여는 정부가 통제하지 않는 항목이라 병원 재량에 따라 가격을 책정해요. 그래서 사전 확인이 중요해요.
Q3. 급여 항목인데 병원에서 비급여로 받았어요. 어떻게 하죠?
A3. 심사평가원에 ‘심사청구’를 하면 진료비 환급 가능 여부를 심사받을 수 있어요.
Q4. 약제 급여 기준은 어떻게 확인하나요?
A4. HIRA 홈페이지 내 ‘약제 급여목록’에서 성분명, 제약사, 상한금액까지 상세 확인할 수 있어요.
Q5. 치료재료는 무조건 급여인가요?
A5. 아니요, 기준 조건(적응증, 제품명, 사용 상황 등)에 따라 급여·비급여가 달라져요. 사용 전 반드시 확인하세요.
Q6. 건강검진은 급여 대상인가요?
A6. 국가건강검진은 공단 부담이 있지만, 일반 건강검진이나 추가 검사는 대부분 비급여예요.
Q7. 치과 진료는 급여가 되나요?
A7. 일부 충치 치료, 잇몸 질환, 발치 등은 급여 적용이 되지만, 임플란트, 교정은 비급여가 많아요.
Q8. 비급여 항목은 의료보험 청구가 안 되나요?
A8. 건강보험은 적용되지 않지만, 실손의료보험에서는 보장될 수 있으니 가입한 보험 약관을 확인해보세요.